訪問看護ステーションよいとこは、“あなたの価値観を大切にし、あなたらしい暮らしを支えます。”を理念として掲げ、5つの基本方針を定めています。
5回に渡ってこれらの方針についてお伝えし、よいとこの特徴を皆様にお伝えできればと思います。
①ご利用者様・ご家族の思いを大切にした看護を実践します。第1回はこちら
②質の高い看護技術のご提供を目指します。第2回はこちら
③素早く切れ目のない地域連携で暮らしを支えます。
④魅力あふれる人材育成を目指します。
⑤笑顔あふれる看護の職場をご提供します。
第3回は「素早く切れ目のない地域連携で暮らしを支えます。」についてです。
訪問看護は単にご自宅に伺って医療的ケアを行うだけでなく、利用者様が「その人らしい暮らし」を継続できるよう、地域全体で支え合う仕組みづくりに深く関わっています。
看護師、医師、リハビリ職、ケアマネジャー、行政職、民生委員など、多職種が協力して初めて「安心して暮らせる地域」が成り立ちます。
よいとこでは、情報の共有と迅速な意思決定を大切にし、地域に根ざした連携のあり方を日々模索しています。ここでは、当ステーションが力を入れている主な取り組みをご紹介します。
退院前カンファレンスへの積極的な参加
入院中の患者様が自宅での療養へ移行する際、「退院前カンファレンス」は非常に重要な役割を果たします。ここでは、主治医、病棟看護師、リハビリスタッフ、ケアマネジャー、訪問看護師などが一堂に会し、退院後の生活を具体的にイメージしながら必要な支援内容を検討します。
よいとこでは可能な限りこの場に参加し、自宅療養に必要な準備や支援体制を確認しています。病院から在宅への移行を「切れ目なく」支援することで、安心して暮らしを始められるようサポートしています。
病院との定期的な意見交換
新潟市内の医療機関(1カ所)とは、年数回の定例ミーティングを設け、実際の支援で見えてきた課題や成果を共有しています。
例えば「退院直後の服薬管理が複雑だった」「入院中の退院指導・退院支援が自宅療養でも活かされた」など、現場で起こる細かな事例を題材にしながら、より良い支援体制を模索しています。
こうした意見交換は、単なる情報共有にとどまらず、顔の見える関係性の構築に直結します。お互いの強みや得意分野を理解しておくことで、緊急時にも「誰にどう連絡すれば動けるか」が明確になり、対応スピードと安心感が格段に向上します。
医院との看取りに関する振り返り
終末期を自宅で過ごされたご利用者様の看取り支援は、訪問看護の中でも最も繊細で責任の重い場面です。よいとこでは、看取り後に主治医や関係スタッフと振り返りカンファレンスを行い、支援のあり方を丁寧に検討します。「どのタイミングで症状の変化を共有すべきだったか」「ご家族への声かけは十分だったか」「在宅医との情報連携は最適だったか」など、一つひとつの事例を通して学びを重ねています。この積み重ねは、単なる反省会ではなく、今後の地域看取り体制をよりよくするための実践的な改善プロセスです。看取りを経験したご家族の声も取り入れながら、心に寄り添う支援を追求しています。
東区訪問看護ステーション管理者の定期会議
地域の訪問看護の質を向上させるため、東区内のステーション管理者が定期的に集まり、現場課題の共有や制度改正への対応、情報共有などを行っています。
各ステーションが抱える課題は異なりますが、「人員確保」「教育」「ICT活用」「災害時対応」など共通テーマも多く、協働することで効率的な解決につながります。個々の事業所の枠を超えて意見を交わし、東区全体で支え合う仕組みを築いています。
石山圏域ケア会議
石山圏域では、地域包括支援センターを中心に、社会福祉協議会、民生委員児童委員協議会、東区健康福祉課、介護支援専門員、医療・介護事業者など、多職種が集まる「ケア会議」が定期的に開催されています。ここでは、制度の活用促進、介護予防の実践、独居高齢者の見守り、認知症支援ネットワークの構築など、地域課題の共有と解決策の検討が行われます。
おわりに
よいとこは、病院から在宅、そして地域全体へと切れ目のない連携を大切にしています。
ご利用者様やご家族が安心して暮らせるように、これからも地域とともに歩み続けます。